Disturbo Borderline di Personalità: Cos’è, Sintomi, Cause e Trattamento

Disturbo Borderline di Personalità, uno dei disturbi di personalità compresi nel Cluster B del DSM-5 pubblicato nel 2013. Il disturbo Borderline (Borderline Personality Disorder o BPD, in lingua inglese) è caratterizzato da caratterizzato da una modalità pervasiva di instabilità e ipersensibilità nei rapporti interpersonali e nell’immagine di sé, estreme fluttuazioni dell’umore ed impulsività. La diagnosi avviene in base a criteri clinici, che vedremo insieme più avanti, mentre il trattamento prevede la psicoterapia e i farmaci.

Come vedremo, il quadro sintomatologico è particolarmente eterogeneo quindi le persone con disturbo Borderline possono presentare caratteristiche differenti. La diagnosi è essenziale perché il BPD corrisponde ad una condizione che genera un significativo livello di instabilità emotiva, associata ad un’immagine distorta di sé.

La persona con BPD sperimenta frequentemente sensazioni di inutilità, oltre all’idea di essere fondamentalmente in difetto. Un autostima molto bassa, dunque. Parleremo anche di cause, nello specifico con riferimento a un modello creato da Marsha Linehan, creatrice della Terapia Comportamentale Dialettica (DBT), un tipo di psicoterapia che combina scienza comportamentale con concetti buddisti come accettazione e consapevolezza. La DBT è molto utilizzata soprattutto nel trattamento dei pazienti più gravi.

Disturbo Borderline di Personalità, Cos’è?

Il disturbo Borderline di personalità consiste in un disordine pervasivo e stabile del sistema di regolazione delle emozioni. Come abbiamo introdotto nello schema riassuntivo qui sopra, la disregolazione che sperimenta il soggetto con questo disturbo di personalità riguarda aree differenti. Un’introduzione al tema dei disturbi di personalità è stata già fatta, ma ricordiamo che esistono 10 diversi disturbi che sono divisi in 3 gruppi, detti cluster, sulla base delle loro caratteristiche comuni. I pazienti con BPD sono individui che si differenziano dagli altri sia per l’elevata impulsività, sia per una intollerabile condizione di dolore ed urgenza.

Di disturbo Borderline di personalità iniziò a parlare Otto Kernberg, con l’obiettivo di dare dignità ad un disturbo che fino a quel momento non era stato considerato. Il panorama psicoterapeutico del tempo ebbe il primo contatto con il disturbo Borderline di personalità quando, attraverso la psicoanalisi, i pazienti con BPD iniziarono un trattamento con caratteristiche simili a pazienti nevrotici per poi rendere latente la psicosi.

Si capì, successivamente, che attraverso un trattamento di questo tipo, si andavano a distruggere le difese di un Io fragile, risvegliando così sintomi psicotici. Lo scopo di Kernberg fu quello di fondare la cosiddetta “borderland“, dando dignità diagnostica al termine e definendolo come vera e propria organizzazione di personalità. In realtà oggi, nel DSM-5, non parliamo più di un’organizzazione di personalità Borderline ma piuttosto di disturbo Borderline. Rimane comunque un punto di partenza essenziale per comprendere il disturbo.

Organizzazione di personalità Borderline

I criteri strutturali di Kernerg si fondano su tre punti essenziali:

• Integrazione di identità, nel paziente con disturbo borderline di personalità gli aspetti contraddittori di sé e dell’oggetto rimangono separati e non integrati. Vivono come se esistesse un sé buono e un sé cattivo, un oggetto buono e un oggetto cattivo, perennemente scissi.
• Il secondo criterio riguarda le difese dell’Io. I soggetti borderline hanno difese di basso livello, organizzate intorno alla scissione dell’Io che oscilla tra idealizzazione e svalutazione. Questo porta a una scarsa tolleranza dell’ansia e del conflitto.
• L’esame di realtà riguarda il terzo criterio, i soggetti borderline apparentemente sono capaci di esaminare la realtà, ma esiste la possibilità di alterazioni transitorie (vedi anche: dissociazione).

Il modello di Kernberg chiude un’epoca di grande confusione: con lui il termine borderline assume un significato relativo ad un’organizzazione di personalità autonoma, diversa da psicotica e nevrotica. A partire dagli anni ’50 e ’60, inizieranno anche a nascere i primi trattamenti psicoanalitici adatti a soggetti di questo tipo.

Disturbo Borderline di Personalità, Sintomi

La diffusione del disturbo Borderline di personalità negli Stati Uniti è differente, così come quella su scala mondiale. La prevalenza stimata è dell’1,6%, ma può arrivare fino al 5,9%. Nei pazienti trattati in ricovero ordinario per disturbi mentali, è pari al 20% circa. Il 75% dei soggetti con diagnosi di questo disturbo è di sesso femminile, ma nella popolazione generale degli Stati Uniti, il rapporto tra uomini e donne è 1: 1.

I soggetti con disturbo Borderline di personalità sono imprevedibili. All’interno del DSM-5, ritroviamo la definizione di un disturbo caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, dell’umore e alta impulsività. Sono necessari, ai fini di una diagnosi, cinque o più dei seguenti criteri:

• Sforzi per evitare l’abbandono, che esso sia reale o immaginario.
• Relazioni instabili o intense, caratterizzate da una oscillazione tra svalutazione e idealizzazione.
• Identità, immagine di sé e percezione di sé e instabili.
• Impulsività in aree dannose per il soggetto. Tendenzialmente focalizzata in aree connesse all’abuso di alcol (tossicodipendenza), alla sessualità promiscua (ipersessualità), al gioco, all’alimentazione, giocando sul rapporto tra alimentazione e psicologia, e allo shopping. Questa caratteristica è comune anche al Disturbo Antisociale di Personalità.
• Minacce o gesti suicidari, tra cui comportamenti automutilanti. Questo criterio comportamentale si riferisce, nella maggior parte dei casi, a gesti para-suicidari: l’obiettivo non è quello di uccidersi per davvero. Il pensiero di morte, nei pazienti con disturbo Borderline di personalità è costante, proprio perché utilizzato come calmante e speranza di porre fine a un’esistenza dolorosa. Nella storia clinica dei pazienti BPD ricorrono, spesso, innumerevoli tentativi di suicidio.
• Instabilità affettiva, con alta reattività dell’umore.
• Sentimento cronico di vuoto.
• Scarso controllo della rabbia, sempre intensa e immotivata.
• Reazione allo stress con sintomi dissociativi o ideazione paranoide.

Disturbo Borderline di Personalità, Cause

Abbiamo già accennato a Marsha Linehan, una psicologa americana creatrice della terapia dialettico comportamentale. Ad oggi, il suo modello biosociale transazionale, costituisce una delle spiegazioni più avvalorate in relazione all’eziologia del BPD. Non a caso, tra gli anni ’80 e ’90, un filone di ricerca scientifica iniziò a sostenere che il fattore patogenetico specifico per il disturbo Borderline di personalità fosse l’abuso sessuale infantile. Ci si accorse ben presto che la definizione di abuso poteva far cadere facilmente in errore. Di conseguenza, questa area di ricerca venne abbandonata. Non esiste mai una causa unica e specifica quando parliamo di salute mentale, memorizzate questo punto!

D’altra parte, Linehan definisce il disturbo borderline come un disturbo pervasivo e stabile della regolazione emozionale. Il modello biosociale transazionale cerca di spiegare l’evoluzione del disturbo borderline, il termine “transazione” infatti indica una relazione che provoca modifiche nel corso del tempo. Si parte da una vulnerabilità biologica, un fattore di rischio nello sviluppo di disturbo borderline che si articola in:

• Elevata sensibilità, i soggetti hanno una soglia di percezione più bassa e percepiscono uno stimolo anche a una minima intensità.
• Alta reattività, gli individui mostrano reazioni intense anche a stimoli poco intensi.
• Lento ritorno alla baseline.

Ad ogni modo, le dinamiche di attaccamento infantile giocano un ruolo chiave nella formazione di questo disturbo. Tale funzionamento interferisce con le funzioni cognitive, le emozioni governano il nostro comportamento ma qui sono eccessivamente attivate. Questo costituisce un fattore di rischio per la disregolazione emozionale. In una logica sommativa, il modello biosociale parla poi di invalidazione ambientale. L’ambiente intorno al paziente borderline è invalidante, da sempre, poiché considera ingiustificata e incomprensibile l’attivazione emozionale del soggetto. Tutto questo, sommato alla vulnerabilità biologica, può provocare una cronicizzazione del disturbo.

Ricerca e Disturbo Borderline

L’ambito della ricerca neurocognitiva è un ottimo strumento per comprendere al meglio il disturbo Borderline di personalità, così come per molti altri, oltre che per conferire dignità ulteriore al disturbo stesso. La ricerca sul BPD ha confermato il ruolo centrale della disregolazione emozionale, intesa come incapacità di regolare le proprie emozioni. Il discontrollo emotivo è alla base del discontrollo comportamentale, articolato nel disturbo Borderline di personalità su due poli:

1. da una parte, l’evitamento della situazione, con abuso di alcool o farmaci
2. dall’altra l’utilizzo dell’autolesionismo come calmante.

Ciò spiega, inoltre, i frequenti episodi di aggressività tipici del disturbo.

Il discontrollo comportamentale diventa così un tentativo disfunzionale di controllo delle emozioni, il paziente borderline racconterò di sentirsi meglio dopo essersi tagliato per poi tornare ad una condizione di sofferenza. Alla base di questo meccanismo potrebbe esserci una iperattivazione dell’amigdala e delle regioni limbiche, oltre ad un sistema rapido di disattivazione. D’altra parte, le aree cerebrali deputate al decision making, risultano ipoattivate.

Un’altra scoperta interessante relativa al disturbo Borderline di personalità è che i soggetti con questa diagnosi faticano a rimanere nel presente, senza rimuginare su stessi e sulla propria esistenza: vedremo che il trattamento DBT e gli esercizi di mindfulness si pongono questo come obiettivo.

Trattamento del Disturbo Borderline di Personalità

L’area dedicata al trattamento del Disturbo Borderline è ampia e difficile da affrontare. Qui parleremo di due delle tipologie di trattamento più utilizzate e avvalorate quando si parla di BPD. Naturalmente, al fianco di un trattamento efficace, è necessario affiancare anche una terapia farmacologica per riuscire ad ottenere un risultato soddisfacente.

Lo scopo, trattandosi di terapie comportamentali, è quello di agire sul comportamento problematico, definendo degli obiettivi principali. Si parte dall’analisi della situazione e dell’emozione, per poi valutare le alternative comportamentali. Il pattern emozionale nel disturbo borderline di personalità è disfunzionale: necessita, dunque, di attenzione clinica.

Terapia Dialettico Comportamentale

Una delle terapie più utilizzate per il BPD è proprio la terapia dialettico comportamentale, fondata da Marsha Linehan. La DBT consiste in una combinazione di sessioni individuali e di gruppo con i terapeuti. Questi ultimi agiscono come veri e propri allenatori del comportamento e sono disponibili su chiamata 24 ore su 24.

La terapia dialettico comportamentale rientra a far parte dei trattamenti psicoterapeutici basati sull’evidenza, anche detti evidence-based, proprio perché costruiti a partire da risultati scientifici. Il fondamento concettuale della DBT è quello di trovare una strada per una vita degna di essere vissuta, a seconda dei canoni soggettivi. Il paziente BPD non conosce la felicità e non crede di meritarla. Lo scopo è quello di risolvere i problemi nell’evidenza scientifica e in un trattamento strutturato.

D’altra parte, la logica è quella di problem solving, partendo dal presupposto che i pazienti con disturbo borderline hanno difficoltà a cambiare perché si sentono invalidati. La DBT costruisce il proprio lavoro sulla base della filosofia dialettica, dell’utilizzo della Mindfulness e delle scienze del comportamento.

• Filosofia dialettica, una prospettiva volta a lavorare sulla contraddizione e sulla reciproca interazione dinamica tra opposti. In questo mondo tutto è in relazione, l’obiettivo è quello di raggiungere un equilibrio.
• Mindfulness, definita come la capacità di vivere nel presente in maniera non giudicante. Gli esercizi che il paziente svolge sono finalizzati a sviluppare questa competenza, proprio perché il disturbo borderline provoca una costante rimugina azione sulla propria condizione.
• Scienze del comportamento, connesse all’apprendimento e al cambiamento. La logica del comportamentismo è quella di fornire al paziente nuove competenze per affrontare la realtà al fine di ogni seduta: il soggetto esce cambiato.

Altre applicazioni della DBT

La DBT si basa in gran parte sull’utilizzo di pratiche di meditazione per aumentare la funzionalità della persona rispetto all’efficacia interpersonale, alla regolazione degli affetti e alla tolleranza dello stress. L’obiettivo principale è quello di insegnare a gestire in modo più funzionale le situazioni stressanti della vita. Poiché il lavoro è centrato sul miglioramento dei comportamenti legati alla disregolazione emotiva, la DBT è molto utile anche in contesti diversi dal trattamento dei disturbi di personalità. Ad esempio, alcuni disturbi alimentari come Bulimia Nervosa e Binge Eating Disorder ottengono importanti benefici sul fronte delle abbuffate scatenate dal discontrollo emotivo. Inoltre, è indicata per il trattamento di tutti quei disturbi che presentano tendenze suicidarie, condotte autolesive, incapacità interpersonali importanti o disturbi di identità.

Schema Focused Therapy

Per ciò che invece riguarda la Schema Focused Therapy, stiamo parlando di una terapia integrativa poiché include diversi concetti e trattamenti. Nello specifico, unisce la terapia cognitivo-comportamentale, la teoria dell’attaccamento, concetti psicodinamici e le terapie focalizzate sulle emozioni. L’obiettivo, non a caso, è sempre quello di agire sugli schemi disfunzionali di pensiero e, di conseguenza, di comportamento.

La Schema Focused Therapy si concentra sugli schemi disadattivi che appartengono al paziente da sempre e per tutta la vita. Più nello specifico, si riferisce al modo di pensare, sentire, comportarsi e di coping (vedi anche: resilienza). Questa terapia agisce anche sulle tecniche di cambiamento affettive e sulla relazione terapeutica. Ciò che avviene in seduta, deve fornire competenze al paziente per adattarsi alla vita quotidiana.

Qui si parla di reparenting, che consiste nell’instaurazione di un legame sicuro tra paziente e terapeuta. Questo strumento permette al terapeuta di aiutare il paziente a provare ciò che il paziente ha perso durante l’infanzia e che ha portato a comportamenti disadattivi.