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Aprassia, disturbo neuropsicologico correlato al movimento.
Spesso, a seguito di eventi provocanti lesioni cerebrali (es. ictus), emergono conseguenze importanti sulle funzioni afferenti al dominio cognitivo e neurologiche della persona colpita.
Possono risentirne funzioni cognitive come la memoria (inclusa la memoria di lavoro), il problem solving e di conseguenza tutto quanto è basilare per la capacità decisionale e di vita della persona. Ma non solo!
L’aprassia, ad esempio, è un disturbo comporta una serie di anomalie relative al movimento della persona che ne è affetta. Tali anomalie non riguardano i meccanismi elementari del movimento, bensì la sua organizzazione, sequenzialità ed armonia.
Affrontiamo l’argomento in linea generale, nell’ottica di avere una visione completa dal punto di vista clinico e riabilitativo.
Aprassia, Definizione
L’aprassia consiste nell’incapacità di programmare ed eseguire gesti. Essa riguarda esclusivamente i movimenti volontari ed appresi, non quelli automatici (come respirazione, deglutizione e simili). Ciò si verifica nonostante l’assenza di disturbi percettivi (vedi percezione) elementari, disturbi della forza (plegia o paresi) o disturbi delle coordinazione motoria.
Vedi anche: Morbo di Parkinson
I pazienti aprassici mostrano difficoltà nello scegliere e nell’eseguire, secondo il giusto ordine, i singoli atti motori che compongono un gesto o una sequenza motoria più complessa. Sulla base di questa affermazione, non ci risulta difficile immaginare come le persone con aprassia incontrino gravi impedimenti nella vita di tutti i giorni.
Dissociazione Automatico-Volontaria
Alcuni manuali descrivono l’aprassia come un disturbo alla cui base vi è una dissociazione automatico-volontaria. Cosa significa? Il paziente con aprassia spesso esegue senza alcuna difficoltà i gesti richiesti dal contesto, ma diventa incapace di produrli su richiesta verbale o su imitazione. In modo semplice, potremmo dire che un dato movimento viene eseguito correttamente in un particolare contesto, ma con difficoltà o impossibilità durante ad esempio i test neuropsicologici per valutare l’aprassia. Per quale ragione? Perché in questo secondo caso mancherebbe un significato contestuale in grado di giustificare l’esecuzione di quel gesto.
I Movimenti Finalizzati (Volontari)
Durante la nostra quotidianità, infatti, è richiesta una continua ed enorme quantità di movimenti finalizzati: ad esempio mangiare, vestirsi, afferrare il proprio smartphone e digitare le giuste icone sullo schermo per avviare una chiamata, ecc… . Proprio nell’esecuzione di questi comportamenti motori, chi presenta aprassia risulta particolarmente lento e poco accurato, oltre a richiedere maggiore assistenza da parte dei familiari e/o del caregiver di riferimento.
L’insieme dei movimenti finalizzati che un soggetto compie per eseguire un’azione assume il nome di “motricità”. Attraverso questi movimenti, il bambino fin da piccolo si relazione con gli altri, le cose e l’ambiente sviluppando una propria identità. Attraverso tutte le esperienze motorie compiute in maniera graduale e strumentale, la persona prende coscienza di sé. Questo consente di strutturare e consolidare una certa personalità.
Vedi anche: DSA e Disortografia
Cause e Disturbi Correlati
Tra le cause più ricorrenti e maggiormente responsabili di un quadro clinico di aprassia troviamo senza dubbio le lesioni cerebrovascolari. Esse possono risultare di origine tumorale, traumatica o vascolare. Il danno, tendenzialmente, è a carico dei lobi parietali o delle loro connessioni, che conservano memoria degli schemi motori già appresi.
Inoltre, grazie al contributo della ricerca e della pratica clinica in ambito neuropsicologico, è stata osservata una stretta correlazione tra forme di demenza, come la malattia di alzheimer, e l’aprassia.
Aprassia, Tipologie
Dal punto di vista clinico-neuropsicologico esistono diverse forme di aprassia. Tutte hanno in comune un aspetto importante. Nell’aprassia non vi è una compromissione del movimento in quanto tale, bensì dell’organizzazione, progettazione e coordinamento dell’atto motorio e dei gesti.
La maggior parte dei pazienti affetti da aprassia non è consapevole del proprio disturbo: si parla di anosognosia.
L’anosognosia è l’incapacità del paziente di riconoscere il proprio deficit neuropsicologico.
Vediamo nei paragrafi seguenti ciascuna tipologia clinica di aprassia classificata. Sottolineando, inoltre, come la gravità del disturbo sia direttamente proporzionale alla severità del danno cerebrale provocato.
Aprassia Ideativa
L’aprassia ideativa consiste in un disturbo della programmazione dei gesti da eseguire, o della loro sequenza. La persona sembra aver persona la rappresentazione mentale del gesto. In alcune circostanze, di fronte all’evidenza di insospettate difficoltà nell’eseguire procedure motorie abituali, può dichiarare di aver dimenticato come si fa. Questo aspetto entra a far parte anche del disturbo oppositivo provocatorio, tipicamente sviluppato in infanzia e adolescenza.
Tipicamente l’aprassia ideativa si manifesta nell’utilizzo di oggetti, soprattutto quando più oggetti devono essere impiegati in sequenza per produrre azioni complesse e con un certo scopo. Ad esempio, se dovessimo chiedere alla persona con questo tipo di aprassia di accendere una candela con un fiammifero, egli potrebbe provare a strofinare il fiammifero sulla candela oppure la candela sulla scatola dei fiammiferi.
Aprassia Ideomotoria
L’aprassia ideomotoria si verifica quando la persona che ne è affetta non riesce a trasformare la rappresentazione mentale di un gesto in una sequenza corretta di atti motori. Il paziente, in questo caso, sa cosa dovrebbe fare ma dimostra un’incapacità a realizzare le azioni correttamente. Ciò avviene anche quando viene richiesto semplicemente di imitare il gesto prodotto dall’esaminatore in sede di valutazione. Un’analoga difficoltà nella produzione dei gesti si può osservare nell’eseguire un comando verbale come: “faccia schioccare le dita”. In questo caso, tuttavia, bisognerebbe innanzitutto escludere la presenza di un eventuale deficit di comprensione verbale.
Anche nel caso della comunicazione di una diagnosi alla famiglia, come nel caso di disabilità infantile, è di centrale importanza.
Aprassia dell’Abbigliamento
L’aprassia dell’abbigliamento consiste in difficoltà specifiche nell’utilizzo degli indumenti: le persone non riescono a vestirsi da sole. Tra l’altro, possono presentare errori nella scelta degli indumenti da indossare andando ad invertire la normale sequenza: ad esempio mettere la camicia sopra la giacca. Un’altra modalità di manifestazione sarebbe quella di non riuscire ad indossare correttamente un indumento. Immaginiamo, ad esempio, la difficoltà allineare correttamente il proprio braccio con la manica della giacca.
- Vedi anche l’importanza del linguaggio del corpo nel public speaking.
L’Aprassia della Marcia
L’aprassia della marcia si verifica quando i disturbi di programmazione motoria sono limitati al cammino. I pazienti con questi tipo di aprassia presentano una singolare tendenza ad inciampare in se stessi, o dimostrano, nei casi più gravi, notevole impaccio e incertezza nel camminare. Appaiono lenti e goffi, a volte rinunciatari all’idea di spostarsi da soli. Può risultare evidente il mancato corretto posizionamento dei vari segmenti corporei (gambe, piedi e tronco).
Aprassia Bucco-Facciale
L’aprassia bucco-facciale coinvolge, invece, specificatamente i muscoli della bocca e del volto. Anche in questo caso, vi è una dissociazione tra comportamento motorio volontario e automatico. Le persone, infatti, riesco senza problemi a mangiare, masticare o leccarsi le labbra spontaneamente. Tuttavia, presentano difficoltà specifiche nell’eseguire gli stessi movimenti su comando o su imitazione.
Elaborazione dei Gesti
Nella prospettiva della Psicologia Cognitiva e Neuropsicologia Clinica, esistono diversi modelli che spiegano l’elaborazione dei gesti. Seppur tutt’oggi siano ancora oggetto di discussione teorica, i ricercatori di questo settore ci suggeriscono l’implicazione di molti processi responsabili del riconoscimento, comprensione e produzione di gesti.
Vedi anche: Linguaggio del Corpo
Dunque, gran parte dei modelli proposti per spiegare i gesti postula l’esistenza di due diverse vie di elaborazione: la via lessicale e la via non lessicale.
Via Lessicale e Via Non Lessicale
La prima, via lessicale, sarebbe coinvolta nel riconoscimento, comprensione e produzione di gesti conosciuti. Essa implica l’attivazione di rappresentazione dei movimenti noti, depositate in specifici magazzini di memoria a lungo termine, denominati lessici di azione di ingresso e di uscita.
Il lessico di ingresso permetterebbe la comprensione dei gesto osservati, mediata dal sistema semantico che contiene l’insieme delle conoscenze relative alla struttura e alla funzione degli oggetti a al significato dei gesti. Il lessico di uscita, invece, consentirebbe di richiamare dei programmi motori già acquisiti per la successiva corretta ed efficiente esecuzione
La via non lessicale sarebbe responsabile dell’imitazione dei gesti non conosciuti, attraverso la diretta trasformazione dei movimenti osservati in pattern motori.
Aprassia, Valutazione
Per una corretta valutazione del disturbo di aprassia, utile per stabilire una diagnosi, vi sono diverse indagini da compiere. Ciascuna, si avvale di test e tecniche specifiche.
- Neurologia. Vengono somministrati al paziente alcuni test che richiedono di compiere e/o imitare atti motori molto semplici come salutare, pettinare i capelli, iniziare o arrestare il cammino, ecc… Da un punto di vista neurologico è importante valutare il grado di forza e ampiezza dei movimenti e gesti compiuti. Ciò permetterebbe di escludere eventuali malattie muscoloscheletriche responsabili dei sintomi di aprassia.
- Neuropsicologia. Esistono diverse prove che consentono di indagare le sottoli sfumature tra tipologie di aprassia. Ad esempio prove di utilizzo di oggetti, prove di imitazione di gesti, batterie per l’analisi dell’elaborazione dei gesti e prove per l’imitazione dei movimenti del volto.
- Osservazione Ecologica. Un elemento utile può essere osservare direttamente o chiedere informazioni ai familiari (o chi assiste il paziente) rispetto alle attività quotidiane della persona e le sue capacità di utilizzare strumenti per agire nel contesto domestico ( uso corretto e sicuro delle posate, dello spazzolino da denti, degli utensili della cucina per preparare un pasto, ecc…).
- Neuroimaging. Le tecniche di diagnostica cerebrale come Risonanza Magnetica (RM) e Tomografia Computerizzata (TC) si dimostrano uno strumento necessario per approfondire l’eventuale presenza e localizzazione di lesioni cerebrali responsabili del disturbo.
Aprassia, Riabilitazione
Ad oggi, non esiste una terapia medico-farmacologica specifica per l’aprassia.
Certamente la fisioterapia e la terapia occupazionale possono contribuire a migliorare, seppur in misura modesta, il grado di autonomia della persona con aprassia. Come? In generale, risultano utili per familiarizzare di più con il contesto di azione. Inoltre, permettono di impiegare, al suo interno, strumenti e strategie adeguate per portare a termine i compiti motori. L’aspetto fondamentale è che ciascun professionista coinvolto nel trattamento riabilitativo mostri, oltre ad un ottima preparazione e competenza, anche una buona dose di empatia.
I trattamenti rivelatisi efficaci per riabilitare il disturbo aprassico possono essere distinti in due categorie: metodi restituivi e metodi compensativi.
Riabilitazione Restitutiva
La riabilitazione di tipo restituivo tratta direttamente i processi danneggiati per recuperare il circuito funzionale usato prima della compromissione.
Alla categoria restituiva, per il trattamento dell’aprassia, appartengono il protocollo sull’esecuzione di gesti ideato da Smania e colleghi (2000,2006). Nella riabilitazione dell’esecuzione gestuale, l’ obiettivo è cercare di recuperare il funzionamento premorboso della produzione di gesti transitivi ed intransitivi.
I gesti transitivi permettono di interagire con il mondo esterno attraverso l’utilizzo di un oggetto (es. tagliare con le forbici, accendere una candela con un fiammifero, ecc…). I gesti intransitivi sono, invece, atti motori compiuti senza l’ausilio di strumenti, su ordine o per imitazione (es. fare il segno della croce, il saluto militare, incrociare le dita delle mani, ecc…).
Riabilitazione Compensativa
La riabilitazione di tipo compensativo sfrutta i sistemi cognitivi risparmiati dalla lesione per promuovere l’apprendimento di strategie alternative per compensare le difficoltà.
Una strategia di questo tipo è stata per la prima volta descritta da Van Heugten e colleghi (1998). Lo scopo principale consisteva nell’aiutare i pazienti ad essere più indipendenti nelle attività quotidiane. Secondo questa linea di principio, dunque, venivano loro insegnate strategie compensative esterne (immagini o appunti scritti) ed interne (facendo affidamento sulle funzioni cognitive rimaste) per migliorare l’esecuzione motoria.
Il trattamento strategico prevede la distinzione di tre fasi: iniziazione, esecuzione e controllo. In questa suddivisione possono essere presentati i vari “suggerimenti” o “indizi” per completare una sequenza di movimento finalizzato.
Per un approfondimento sul tema dell’aprassia e sul mondo clinico della Neuropsicologia si consiglia il Manuale: “Lineamenti di Neuropsicologia Clinica” (D. Grossi, L. Trojano; 2011)
