Disturbo Oppositivo Provocatorio: DSM 5, Test, Adolescenza ed Età Adulta

Disturbo oppositivo provocatorio, compreso nell’ultima edizione del DSM 5 tra i Disturbi da comportamento dirompente e della condotta. Più nello specifico, il disturbo oppositivo provocatorio è definito come “un modello di umore arrabbiato/irritabile, comportamento polemico/provocatorio o vendicativo”, tipicamente presente in infanzia e in adolescenza. Comunemente chiamato DOP, una delle caratteristiche visibili già nei più piccoli riguarda i comportamenti oppositivi: ciò che riportano i genitori è che sembrano resistenti a qualsiasi tentativo di conciliazione o compromesso.

Il bambino o la bambina sembrano intoccabili e impossibili da gestire anche alzando la voce. D’altra parte, l’impressione è che l’obiettivo sia testare volontariamente i limiti dei genitori, con aggressività e soprattutto atteggiamenti di sfida, facendo dispetti e disturbando apposta. Il mutismo selettivo è un quadro clinico connesso all’ansia sociale secondo l’ultimo DSM, a volte confuso con il DOP.

L’intervento del professionista permette soprattutto di distinguere un bambino semplicemente capriccioso da chi potrebbe, invece, rispettare i criteri di diagnosi. I comportamenti oppositivo provocatori influiscono sulle relazioni con adulti e coetanei, rendendo praticamente impossibile la convivenza. La prevalenza media del DOP è di di circa il 3,3%, il genere e l’età giocano un ruolo importante nel tasso di malattia. Nella maggior parte dei casi, si sviluppa gradualmente e diventa più evidente negli anni prescolari, prima dell’età di otto anni.

Anche la gestione durante lo stato attuale di pandemia da Coronavirus non ha semplificato la situazione per bambini, adolescenti e le loro famiglie. All’interno di questo articolo, vediamo la definizione del DOP, i test per la diagnosi, come si sviluppa e come si piò intervenire.

Disturbo Oppositivo Provocatorio, DSM 5 e Definizione

Nella nuova edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, il disturbo oppositivo provocatorio trova spazio tra i Disturbi da Comportamento Dirompente, del Controllo degli Impulsi e della Condotta. Tra i criteri diagnostici, capaci di definire con chiarezza il disturbo, ci sono:

• Un modello di umore arrabbiato e irritabile, comportamento polemico, provocatorio o di vendetta costante per una durata di almeno 6 mesi, come evidenziato da almeno quattro sintomi di una delle seguenti categorie e manifestato durante l’interazione con almeno un individuo diverso da una sorella o un fratello.

1. Umore arrabbiato e irritabile: spesso perde la pazienza, è spesso permaloso o facilmente infastidito, inoltre è spesso arrabbiato o risentito.
2. Comportamento provocatorio e polemico: discute spesso con figure autoritarie (adulti nel caso di bambini o ragazzi), sfida attivamente o rifiuta di soddisfare regole e richieste di figure autoritarie, spesso infastidisce deliberatamente gli altri e li incolpa per i propri errori o comportamenti scorretti.
3. Vendicatività, con dispetti e spirito di vendetta almeno due volte negli ultimi 6 mesi.

• Il disturbo del comportamento è associato all’angoscia dell’individuo o di altri nel suo contesto o gruppo sociale (ad esempio, famiglia, gruppo di pari, colleghi di lavoro). Oltre a questo, ha un impatto negativo su aree di funzionamento sociale, educativo, lavorativo o altre ugualmente importanti.
• I comportamenti non si verificano esclusivamente durante l’effetto di una sostanza psicotica, di un episodio di depressione o disturbo bipolare. Inoltre, i criteri non sono soddisfatti per il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente.

Frequenza ed Età

Per bambini di età inferiore ai 5 anni, il comportamento dovrebbe manifestarsi quasi tutti i giorni per un periodo di almeno 6 mesi. Per gli individui di età pari o superiore a 5 anni, il comportamento dovrebbe verificarsi almeno una volta alla settimana per almeno 6 mesi. Non è facile stabilire standard, la supervisione di un professionista è essenziale per fare diagnosi.

Sebbene questi criteri di frequenza forniscano una guida sulla frequenza necessaria per definire i sintomi, dovrebbero essere considerati anche altri fattori, come se la frequenza e l’intensità dei comportamenti a seconda del livello di sviluppo, del genere e della cultura dell’individuo.

I primi sintomi del disturbo oppositivo provocatorio di solito compaiono durante la scuola materna anni e raramente più tardi della prima adolescenza. Spesso il disturbo oppositivo provocatorio precede lo sviluppo del disturbo della condotta. Il disturbo oppositivo provocatorio aumenta anche il rischio per lo sviluppo di disturbi d’ansia e disturbo depressivo maggiore, anche in assenza di disturbo della condotta.

• Con l’obiettivo di migliorare la gestione del comportamento, nascono anche i programmi di parent training rivolti ai genitori.

Test per il Disturbo Oppositivo Provocatorio

Come abbiamo già sottolineato, la diagnosi del DOP deve essere fatta da un professionista, come uno psicologo, anche a seconda della fascia d’età. Un test non è sufficiente, è necessario un approfondimento neuropsicologico e psicopatologico quando la sintomatologia compare per almeno 6 mesi in modo persistente. Inoltre, dev’essere connessa a una compromissione del funzionamento globale del bambino. Il questionario è comodamente scaricabile a questo link, alle ultime due pagine del documento PDF https://www.airipa.it/wp-content/uploads/2013/04/com04-1.pdf.

Detto questo, uno studio di Cornoldi, C., Molin, A., & Marcon, V. (2004) si è occupato di descrivere il funzionamento della scala COM, utile anche nel contesto scolastico per indagare aree associate all’ADHD. La creazione di questo strumento nasce dal desiderio di identificare segnali connessi a una serie di problematiche, quali depressione, ansia, disturbi esteriorizzanti, rilevanti anche per la loro frequente associazione col disturbo di attenzione e iperattività. Il termine COM sta ad indicare il termine compresenza, ovvero l’associazione tra diverse sindromi presenti in contemporanea. L’obiettivo è utilizzare le conoscenze degli insegnanti e le caratteristiche osservabili dalla loro interazione con lo studente per fornire indicazioni diagnostiche e di progettazione di un intervento efficace.

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio è definito come una modalità ricorrente di comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente ed ostile nei confronti di figure dotate di autorità, compresi gli insegnanti. La costruzione del Questionario COM (Questionario Sindromi Compresenti) si basa sui criteri diagnostici riportati nel DSM-IV. Comprende 30 item adatti all’ambiente scolastico e ai comportamenti osservabili dalle insegnanti. Più nello specifico, le aree di indagine riguardano il disturbo oppositivo provocatorio, il disturbo della condotta, sintomi di ansia, autismo ad alto funzionamento e sindrome di Tourette.

Cornoldi, C., Molin, A., & Marcon, V. (2004). Il Questionario COM: uno strumento di identificazione di problematiche associate al DDAI. Difficoltà di apprendimento, 9, 391-412.

Disturbo Oppositivo Provocatorio in Adolescenza

L’adolescenza è un momento dello sviluppo delicato, l’epoca del cambiamento con una trasformazione globale che coinvolge tutte le dimensioni della nostra identità. Quando parliamo di disturbo oppositivo provocatorio, la comparsa dei primi sintomi si verifica soprattutto in età prescolare e raramente oltre la prima adolescenza. La probabilità che i bambini che non hanno mostrato comportamenti aggressivi nella prima infanzia sviluppino livelli elevati di aggressività nelle età successive è piuttosto bassa. Informazioni di questo tipo sono importanti da tenere a mente perchè confermano che una diagnosi precoce può aiutare il bambino fin dai primi anni della sua vita.

Secondo le stime più recenti, la prevalenza del disturbo varia tra l’1 e l’11%, con una stima media del 3,3% circa. Nelle fasce di età precedenti all’adolescenza, il disturbo sembra presentarsi con più frequenza nei maschi, piuttosto che nelle femmine.

La comorbilità maggiore del DOP si ha con l’ADHD. Questo perchè il disturbo da deficit di attenzione e iperattività, se non correttamente trattato, può evolvere in disturbo oppositivo provocatorio o in disturbo di condotta.

In generale, gli adolescenti mostrano un profondo desiderio di libertà, in contrasto con l’atteggiamento dei genitori che vorrebbero proteggerli. La caratteristica, in caso di DOP, è che gli adolescenti vivono una pubertà contraddistinta da una intensa labilità emotiva. Questo aspetto si traduce in una scarsa capacità di capire se stessi e il mondo che li circonda. I sintomi provocatori, polemici e vendicativi del DOP comportano il maggior rischio di sviluppo del disturbo della condotta, mentre i sintomi dell’umore arrabbiato-irritabile possono provocare disturbi emotivi.

Le manifestazioni del disturbo durante lo sviluppo appaiono coerenti. Bambini e adolescenti con disturbo oppositivo provocatorio sono a maggior rischio di una serie di problemi di adattamento da adulti, inclusi comportamento antisociale, problemi di controllo degli impulsi e delle emozioni, tossicodipendenza, ansia e depressione.

Età Adulta e Disturbo della Condotta

In età adulta, chi soffre di Disturbo Oppositivo Provocatorio durante lo sviluppo, frequentemente evolve in disturbo della condotta (DC) in tarda adolescenza o in disturbo antisociale di personalità in età adulta. La differenza principale, capace anche di farci capire perchè una diagnosi precoce è così importante, tra DOP e DC riguarda l’aggressività. Nel disturbo oppositivo-provocatorio, meno grave, l’aggressività è espressa solo verbalmente e non giunge a gravi aggressioni fisiche. D’altra parte, nel disturbo della condotta l’aggressività è agita, con aggressioni a persone, animali e cose. 

Secondo il DSM 5, il disturbo della condotta è una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole sociali, in riferimento all’età, vengono violati.

Per fare diagnosi, dev’esserci la presenza di almeno 3 dei 15 criteri, suddivisi nei 4 domini seguenti, nei 12 mesi precedenti e almeno 1 criterio negli ultimi 3 mesi:

• Aggressioni a persone e animali, dove il soggetto è fisicamente crudele con le persone e con gli animali.
• Distruzione della proprietà 
• Frode o furto
• Gravi violazioni di regole

Come per tutti i disturbi, l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo dell’individuo. Questo sottolinea l’importanza di intervenire durante le prime fasi dello sviluppo, poichè il trattamento di un soggetto adulto con disturbo della condotta è più complicato e difficile. Stabilire la giusta compliance è uno dei problemi più grandi, dato l’approccio ostile di un soggetto con DC.

La precoce insorgenza del DOP è associata a una prognosi sfavorevole. Alcuni bambini e adolescenti non trattati adeguatamente sviluppano in seguito disturbi dell’umore o d’ansia, sintomi somatici o patologie associate. Oltre a questo, è alta l’incidenza di patologie correlate all’uso di sostanze o disturbi psicotici a esordio precoce in età adulta.

Strategie di Intervento

Precoce l’intervento, migliore sarà l’outcome, anche nel caso del Disturbo Oppositivo Provocatorio. Oltre al trattamento del paziente, è importante affiancare l’intervento con parent training volti a fornire strategie educative più adeguate ai genitori, per potenziare le competenze relazionali del bambino, le sue capacità di problem solving e la gestione della rabbia. Dal Triple P Positive Parent Training, ideale per genitori di ragazzi fino ai 13 anni, fino al Parent-Child Interaction Therapy (PCIT), per bambini fino agli 8 anni: le strategie possono essere diverse, a seconda del disturbo e delle caratteristiche individuali. Lo scopo è quello di creare una relazione più costruttiva tra genitore e bambino, migliorando l’interazione.

Forme di Trattamento

Parlando invece di intervento rivolto a bambini e ragazzi con DOP, le tecniche più efficaci e utilizzate sono:

• Il Cognitive problem-solving skills training (CPSST), un trattamento del disturbo oppositivo provocatorio che si inserisce nell’ambito dell’approccio cognitivo – comportamentale. Lo scopo è ridurre i comportamenti inappropriati e dirompenti, con l’insegnamento di nuovi metodi per affrontare situazioni fortemente attivanti per il bambino. Il presupposto teorico alla base del CPSST ritiene che le persone con disturbi della condotta e aggressività presentino delle distorsioni nei processi cognitivi. Detto questo, l’intervento offre un’ampia gamma di alternative cognitive, capaci di generare soluzioni alternative ai problemi interpersonali. I ragazzi con DOP devono soffermarsi sulle conseguenze delle proprie azioni, analizzando il significato dei propri gesti e la percezione di cosa possono provare gli altri.
• Social Skills Training, incentrato sul potenziamento delle competenze sociali e condotto anche in ambienti naturalistici utili alla generalizzazione. Il lavoro si focalizza sul funzionamento sociale, deficitario nel DOP. seguendo un modello di intervento di derivazione comportamentista. Dentro questo gruppo troviamo anche l’ART, il Training Sostitutivo dell’Aggressività. Lo scopo è potenziare la flessibilità, le competenze relazionali e la tolleranza alla frustrazione. Questo aiuta bambini e adolescenti a ridurre i comportamenti problematici, legati a una incapacità di gestione della rabbia.