Neglect: Cos’è, Cause, Aspetti Clinici, Diagnosi e Riabilitazione

Neglect, disturbo che afferisce alla dimensione clinica della Neuropsicologia. Spesso, a seguito di eventi provocanti lesioni cerebrali (es. ictus), emergono conseguenze importanti sulle funzioni afferenti al dominio cognitivo e neurologiche della persona colpita. Possono risentirne funzioni cognitive come la memoria (inclusa la memoria di lavoro), il problem solving e di conseguenza tutto quanto è basilare per la capacità decisionale e di vita della persona. Ma non solo!

cervello e funzioni cognitive

Il neglect è una sindrome ancora in piena fase di studio da parte delle ricerca moderna. Tuttavia, è dato certo che  in casi molto gravi può risultare davvero invalidante!

Nel seguente articolo affronteremo insieme l’argomento. Ci soffermeremo sul significato del neglect, aspetti clinici e manifestazioni variabili, diagnosi e trattamento riabilitativo.

Neglect, Cos’è

Il termine inglese “neglect” viene generalmente utilizzato per denominare una sindrome di eminegligenza spaziale o negligenza spaziale unilaterale.  In molti casi, la si indica anche come emiinattenzione. Di cosa si tratta?

Il neglect consiste in un disturbo caratterizzato dalla difficoltà del paziente ad esplorare, prestare attenzione, avere percezione e agire nello spazio extracorporeo (cioè del mondo esterno) opposto all’emisfero cerebrale leso. 

Il disturbo può riguardare tutte le modalità sensoriali  (visione, udito, tatto, propriocezione) e interessare tutte le porzioni dello spazio  (corporeo, peripersonale ed extrapersonale).

Curiosità

Alcuni pazienti hanno difficoltà persino ad elaborare le immagini mentali dal lato opposto alla lesione cerebrale. Questo deficit è definito eminegligenza immaginativa.

Il neglect si riscontra molto frequentemente nei pazienti con danno all’emisfero destro, sebbene sia rilevabile anche in pazienti con lesione all’emisfero sinistro. In questo caso, in forme meno evidenti sul piano comportamentale. Per questo motivo, nel corso del presente articolo faremo riferimento al quadro clinico più comune: il neglect per la metà sinistra dello spazio extracorporeo.

Neglect, Cause

In ambito neuroscientifico, gli studiosi concordano nel ritenere che il neglect presenti un quadro clinico complesso e dotato di molte “varianti”. Proprio secondo quanto la ricerca e la clinica ci suggeriscono per un disturbo del linguaggio: l’afasia.

Alla stesso modo, per il neglect i correlati anatomici e funzionali possono essere differenti. Da ciò deriva che i diversi modelli interpretativi proposti per spiegare la cause del neglect non riescano in maniera assoluta a soddisfare tutte le sfumatura della sintomatologie osservata.

Curiosità

L’ eziologia del neglect è legata a malattia cerebrovascolare, neoplasia, trauma cranico, patologia degenerativa come la demenza o la malattia di alzheimer.

Modello Rappresentazionale

Tra i vari modelli interpretativi del neglect, approfondiamo insieme quello decisamente più originale e profondo. Si tratta del Modello Rappresentazionale proposto da Bisiach (1978). L’ipotesi di partenza è che un danno emisferico possa distruggere o alterare la rappresentazione dello spazio controlaterale alla lesione cerebrale. In che senso? Proviamo a rendere più semplice la comprensione di quanto detto, attraverso un esempio storico molto efficace.

Duomo di Milano

Bisiach ha organizzato, in passato, un esperimento per provare a dimostrare il cuore della sua teoria. Prese come soggetto sperimentale un paziente con neglect, che aveva subito una lesione nella parte sinistra del suo emisfero cerebrale. Gli chiese di immaginare di trovarsi in piazza Duomo, a Milano, e descrivere tutto quanto gli fosse possibile osservare, ma in due posizione diverse.

neglect: esperimento del Duomo di Milano

Quando il paziente immaginava di essere rivolto frontalmente rispetto al Duomo, egli descriveva solo una metà della piazza. Tutti i monumenti posti alla destra del Duomo. Si riteneva anche sicurissimo che non vi fosse altro intorno e nello spazio circostante. A questo punto, Bisiach invitò il paziente a girarsi, mentalmente, dando la schiena al Duomo. Gli pose la stessa domanda: “Cosa vede? Mi descriva cosa c’è”. Dunque, il soggetto gli riportò i riferimenti architettonici della piazza posti alla sua destra.

Qual è l’aspetto scientificamente rilevante?

Il paziente con neglect non ha minimamente menzionato tutti quegli elementi che, nella posizione attuale (schiena al Duomo) si trovavano adesso alla sua sinistra. Eppure un momento prima li aveva individuati, riconosciuti e descritti!

Curiosità

L’intelligenza del paziente non era stata compromessa dalla lesione subita a livello dell’emisfero sinistro del cervello. Ad ogni modo, per lui esisteva solo metà dello spazio. Non aveva cognizione dell’altra metà, come se fosse completamente andata perduta.

Neglect, Aspetti Clinici

Un paziente con sindrome da neglect manifesta una serie di dettagli sia cognitivi sia comportamentali e motori. Per avere le idee più ordinate rispetto all’argomento, possiamo sintetizzare in modo schematico dicendo che il paziente con neglect può manifestare due tipi di comportamenti.

Comportamenti deficitari, caratterizzati dall’assenza di comportamenti richiesti a seguito di stimolazione esterna. Vi sono poi i comportamenti produttivi, contrassegnati dalla presenza di comportamenti non richiesti (es. addizioni nella lettura, completamento patologico, iperattenzione per gli stimoli ipsilesionali…)

Esempi comportamentali

Il soggetto può mostrare la tendenza a tenere il capo e gli occhi ostinatamente rivolti verso destra. Se lo si chiama da sinistra nella maggior parte dei casi non risponde. Neppure se sollecitato energicamente. Non c’è maniera di riuscire a captare la sua attenzione dal lato sinistro. Questo chiaramente può compromettere fortemente gli aspetti legati alla comunicazione con i familiari e le altre figure con cui la persona con neglect interagisce. È minata la capacità di stabilirne un rapporto di linguaggio verbale e del corpo.

In casi di gravità più accentuata, anche in semplici azioni quotidiane il paziente può mostrare le difficoltà associate alla lesione. Ad esempio immaginiamo che la persona con neglect debba affrontare un pasto a tavola. Cosa potrebbe verificarsi?

come un paziente con neglect potrebbe affrontare un pasto a tavola

Egli ignorerà le posate o le vivande poste alla sua sinistra. Potrebbe anche mangiare esclusivamente la porzione di cibo contenuto nella parte destra del piatto, ignorandone il resto.

Nel quotidiano

Allo stesso modo, si possono rintracciare difficoltà nel resto delle azioni quotidiane come la lettura di un giornale, la scrittura di un bigliettino o il fare calcoli. Anche azioni rivolte a livello dello spazio corporeo della persona stessa, ad esempio lavarsi, radersi, pettinarsi, truccarsi, vestirsi, ecc…

come una persona con sindrome da neglect potrebbe prendere appunti

Se gli si dovesse porre un oggetto da afferrare nella parte sinistra del suo spazio extracorporeo, la persona con neglect non lo troverebbe, nonostante la consapevolezze e la conferma da parte altrui che sia lì! Dunque, pur impegnandosi in una fase esplorativa consistente e stancante, egli fallirebbe il compito. Per questa ed altre ragioni, come in tutte le patologie neuropsicologiche che seguono a lesioni emisferiche, è importante porre attenzione costante e monitorare anche il livello del tono dell’umore del paziente. Il rischio è di incorrere in disturbi quali la depressione che vadano a sovrapporsi ai deficit cognitivi.

Curiosità

In alcuni casi si evidenzia un comportamento tipico, definito allochiria (o trasposizione spaziale). Quando si chiama il paziente con neglect da sinistra, egli cerca il suo interlocutore a destra. Risponde in modo corretto alla domanda postagli, ma continua in modo insistente a cercare verso il lato destro spazientendosi. In poche parole, il paziente sembra percepire lo stimolo correttamente verso il lato da cui proviene, il sinistro, (per il quale è negletto) ma lo attribuisce al campo spaziale destro (per il quale è attento).

Fenomeni associati al Neglect

Il neglect spesso si manifesta insieme a disturbi neurologici. Tra questi vi sono la paralisi completa (emiplegia) o la paralisi incompleta (emiparesi) con l’aggiunta o meno di disturbi sensoriali alla metà sinistra del corpo (emianestesia).

paralisi e disturbi neurologici associati al neglect

Altri fenomeni rilevanti che insorgono in associazione al neglect sono quelli di seguito brevemente citati.

  • Anosognosia. La mancanza di consapevolezza della propria malattia (in riferimento all’emiplegia e/o al neglect)
  • Anosodiaforia. L’assenza di vissuto appropriato di malattia, ma in presenza di consapevolezza
  • Somatoparafrenia. Convinzioni deliranti riguardanti la metà del corpo controlaterale alla lesione. in questo caso, il paziente non riconosce gli arti controlesionali come propri e afferma che gli arti controlesionali appartengono a qualcun altro ( parente, medico…).

Neglect, Diagnosi

Per una corretta diagnosi clinica del neglect, la figura deposta alla valutazione è lo psicologo esperto in Neuropsicologia Clinica. Egli si avvale dell’utilizzo di test standardizzati, per verificare se un determinato paziente presenti un grado di asimmetria di gran lunga maggiore rispetto ai soggetti sani.

prove per verificare la presenza del neglect

Pertanto, le prove utilizzate sono apparentemente molto semplici per le persone normali, non di certo per chi presenti una sindrome da neglect.

Vediamo insieme quali strumenti principali sono impiegati ai fini diagnostici.

  • Prove di cancellazione (barrage). Si richiede al paziente di barrare con una penna tutti gli stimoli disposti su un foglio. Tali stimoli possono variare in base a due criteri principali: densità (numero di elementi presenti) e distrattori, ossia quegli stimoli da non cancellare. Chiaramente nell’osservazione clinica si riscontrano maggiori difficoltà da parte del paziente con neglect quando l’esercizio è strutturato con stimoli molto fitti e tanti distrattori!
  • Prove di lettura. Si richiede al soggetto di leggere delle frasi, per cui è necessario spostare l’attenzione verso il lato sinistro del foglio fino a raggiungere il punto di inizio del testo. In questo tipo di prova i pazienti con neglect tenderanno ad omettere parti di una frase o lettere, nel caso di singole parole.
  • Prove di disegno. In modo molto elementare si invita il paziente a ad eseguire la copia di una figura disegnata, ad esempio un fiore. Se si è in presenza di neglect, si osserverà nel paziente l’omissione di tutte le componenti del disegno ( i petali del fiore) collocate nella parte sinistra.

 Altre Prove

  • Prove di neglect personale. Come pettinarsi, radersi o incipriarsi, e mettersi gli occhiali (Zoccolotti et al, 1992).
  • Cercare batuffoli di cotone sul corpo (Fluff test; Cocchini et al, 2001).
  • Prove di neglect immaginativo. Ad esempio la descrizione di piazze (Bisiach e Luzzatti, 1978) o il Test dell’orologio (Grossi et al, 1989).
  • Prove funzionali o ecologiche. Tra queste vi sono: la descrizione di figure, la descrizione di un quadro, la ricerca di oggetti, versare il tè, distribuire le carte, ecc…
Curiosità

In termini di frequenza, il neglect è diagnosticato fra il 30% e il 60% circa dei cerebrolesi destri. Risulta invece presente nel 10% circa dei cerebrolesi sinistri, con sintomi meno gravi.

Riabilitazione Neglect

Per quanto concerne gli aspetti riabilitativi del neglect, si sono storicamente susseguiti diversi tentativi. Nell’arco dell’ultimo ventennio, infatti, sono stati proposti e applicati vari approcci.

riabilitazione sanitaria post lesione cerebrale

Alcuni tra questi sono i cosidetti metodi visuo-esplorativi, che risultano basati su esercizi volti a insegnare esplicitamente al paziente a orientarsi attivamente. Consentire di facilitare l’esplorazione dell’emicampo negletto, appunto ignorato.

Altri approcci, invece, si configurano su forme di stimolazione sensoriale e motoria, volte a indurre un indirizzamento implicito verso il lato non “registrato” dal paziente.

Curiosità

Diverse sono le figure professionali che intervengono, sebbene su piani di lavoro differenti, nel percorso riabilitativo del paziente ospedalizzato con neglect. Vi sono Medici specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione, Neuropsicologi, Logopedisti, Fisioterapisti, Terapisti Occupazionali, Educatori  e Infermieri.

Obiettivi

Quali sono gli obiettivi essenziali di partenza per garantire la corretta conduzione e attuazione della riabilitazione per il neglect?

  • Consapevolezza del paziente. È fondamentale puntare e migliorare questo aspetto chiave. In caso contrario, verrebbe meno anche la motivazione e la capacità di collaborazione della persona durante il trattamento.
  • “Automatizzare” l’attenzione. Cercare di indirizzare l’attenzione, in qualità di processo cognitivo, verso lo spazio/lato negletto.
  • Compensazione. Facilitare al paziente l’apprendimento e la generalizzazione applicative di strategie compensative, che possano accompagnarlo nella vita di tutti i giorni.

Fattori di Efficacia

  • Coinvolgere la famiglia. Attraverso, ad esempio, un percorso di psicoeducazione rivolto alle figure vicine che assistono il paziente, così da scongiurare il rischio di ansia e stress personale dovuto all’assistenza continua. Spiegare in cosa consiste questo disturbo neuropsicologico, quali possono essere le manifestazioni nel quotidiano. Istruire su quale approccio e misura poter adottare per aiutare la persona coinvolta. Fare leva sulla capacità di coping anche dei familiari rispetto alla patologia da neglect è fondamentale.
  • Sollecitare. Esporre il paziente a diversi tipi di sollecitazioni per canali sensoriali differenti: verbale, uditivo, visivo, manuale.
  • Materiale. È sempre preferibile impiegare materiale che possa variare ai fini della stimolazione, così come le tipologie di esercizio e le attività.
  • Comportamento. Bisogna porre molta attenzione agli aspetti comportamentali della persona con neglect. Un monitoraggio costante, avvalendosi anche della collaborazione dei caregivers.

 Esempio pratico

Una tipologia di esercizio che ben si presta a realizzare gli scopi riabilitativi, potrebbe essere il seguente. Si tratta della ricerca e cancellazione di figure geometriche (in alternativa anche lettere, linee inclinate in un certo modo o altri simboli) inserite all’interno di una serie di elementi distrattori.

L’immagine esemplificativa saprà senza dubbio rendere un’idea più concreta di quanto stiamo dicendo.

esercizio di barrage

Fondamentale ribadire che ciascun tipo di esercizio debba essere pianificato e svolto in maniera assolutamente graduale! Sulla base dei primi eventuali progressi registrati nel paziente, sarà possibile apportare qualche piccola modifica. Variare i parametri dell’esercizio per calibrarne il livello di diffcoltà.

Nel caso dell’attività di ricerca e cancellazione, ad esempio, si potrebbero regolare alcune variabili. Quali?

  • Numero degli elementi (stimoli) presenti sul foglio
  • Quantità di stimoli distrattori e distribuzione
  • Dimensione del foglio A2-A3-A4.

Lenti Prismatiche Neglect

Nel corso degli ultimi anni ha guadagnato campo il trattamento del neglect attraverso l’utilizzo di lenti prismatiche. In cosa consiste?

Innanzitutto il paziente deve indicare un oggetto con il proprio dito, mentre indossa specifici occhiali dotati di lenti particolari. Esse consentono di deviare il campo visivo di circa 10-15° verso destra. Così facendo, la persona con neglect si abitua gradatamente a dirottare i propri movimenti del corpo, con lo scopo di correggere la deviazione che questi occhiali speciali hanno indotto in maniera artificiale. Questa condizione persiste in modo costante anche dopo aver tolto le lenti, chiaramente per un tempo limitato, che dipende dall’intensità del trattamento.

lenti prismatiche per riabilitazione neglect

Qual è il beneficio per chi è affetto da neglect?

Senza dubbio l’utilizzo di lenti prismatiche consente al paziente di poter esplorare la parte sinistra del suo campo visivo, rispetto alla quale potrà eseguire dei movimenti e azioni.

Curiosità

Per ottenere miglioramenti duraturi nel tempo è necessario che il trattamento con l’impiego di lenti prismatiche sia somministrato una o due volte al giorno, in sedute di circa 20 minuti e per almeno due settimane. Il limite principale è che queste condizioni possono, in maniera soggettiva, risultare gravose dal punto di vista economico e logistico per il paziente.

L’adattamento prismatico si è rivelato una tecnica efficace nella riabilitazione del neglect, in un’ampia gamma di compiti e attività. Ad ogni modo, pur nel contesto di una maggioranza di risultati positivi, dobbiamo sottolineare che non siano del tutto assenti riscontri ambigui. Si tratta di risultati negativi in condizioni specifiche.

Dislessia da Neglect

Il termine “dislessia da neglect” fa riferimento a quella tipologia di deficit che si inquadra clinicamente come una componente della sindrome da neglect. A differenza dell’eziopatogenesi dei Disturbi Specifici di Apprendimento e della Dislessia evolutiva, che sono indicizzati come “disturbi nel neurosviluppo”, la dislessia da neglect è acquisita. La causa risiede in un danno volto generalmente all’emisfero destro del cervello.

Approfondimento DSA

Per saperne di più sui Disturbi Specifici dell’Apprendimento, alcuni articoli consigliati:

Che ne è affetto manifesta errori nella lettura, che sono riconducibili ad una mancata percezione del campo visivo di sinistra. Cosa accade nel corso della lettura di una parola?

esercizio di lettura nella dislessia acquisita

Ad esempio, se una persona con dislessia da neglect fosse sollecitata a leggere la parola “tetto”, leggerebbe “etto” . Oppure la parola “casa” come “asa”.

Curiosità

Nonostante nella maggior parte dei casi di dislessia da neglect le lesioni cerebrali avvengano a carico dell’emisfero destro, possiamo osservare cosa succede se il danno si riscontra a livello dell’emisfero sinistro. In questo caso, gli errori di lettura non sono relativi alla prima parte della parola, bensì nella seconda.

Come fare per riconoscere la dislessia da neglect?

Durante la fase di diagnosi del neglect, viene generalmente utilizzato il test di bisezione di linea. Consiste in una linea che si estende orizzontalmente come una frase o una parola. Secondo Reinhart e colleghi (2012) questo test è in grado di predire la gravità della dislessia da neglect e prevedere l’estensione della lunghezza della parte negletta della parola.

“Le cose migliori e più belle del mondo non possono essere viste e nemmeno toccate. Bisogna sentirle con il cuore”.

(Helen Keller)

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