Enuresi Notturna e Diurna: Significato, Caratteristiche in Bambini e Adulti

Enuresi notturna e diurna, cioè l’emissione incontrollata e involontaria di urina durante il sonno o il giorno, in assenza di lesioni dell’apparato urinario. La famosa pipì a letto assume questo nome di origine greca in medicina, a partire dai primi testi dedicati al fenomeno, a inizio 1800. Parlare di malattia è sbagliato perchè l’enuresi è piuttosto un disturbo, che provoca spesso vergogna e molto imbarazzo. L’osservazione che i pazienti con enuresi notturna hanno un’aumentata produzione di urine durante la notte risale al lontano 1953. Tuttavia, solo dal 1985, si è iniziato ad affrontare l’argomento in maniera scientifica. Le percentuali relative all’incidenza non sono molto aggiornate.

In Italia, viene riportata un’incidenza del 3,8% su una popolazione pediatrica di età compresa fra i 6 e i 14 anni, secondo uno studio del 1998. Nel 2019, al 75° Congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria, si afferma che ne soffre circa il 15% dei bambini entro i 5 anni. Questa percentuale scende poi al 5% raggiunti i 10 anni di età. L’enuresi, in generale, rappresenta un disturbo molto frequente in età pediatrica, senza differenze razziali, ambientali, socioeconomiche e culturali. In Europa, ne risulta affetto il 9-19% dei bambini a 5 anni, il 7-22% a 7 anni, il 5-13% a 10 anni. Oltre all’età infantile, l’1-4% circa degli adolescenti e lo 0,25-2% degli adulti continua a soffrire di enuresi, quando non sottoposto a terapia.

La tolleranza nei confronti di questo disturbo è molto importante: l’enuresi colpisce l’autostima e inficia le relazioni sociali già in tenera età, spingendo il bambino a sentirsi inferiore. Come vedremo nei prossimi paragrafi, è altrettanto fondamentale conoscere i criteri che portano alla diagnosi. Si parla, infatti, di enuresi vera e propria solo quando le pipì notturne si presentano più di due volte a settimana per almeno tre mesi consecutivi, in bambini di età superiore a 5 anni. Entriamo più nel dettaglio!

Il 28 Maggio si celebra la Giornata Mondiale dell’Enuresi, per aumentare la sensibilizzazione su un disturbo che crea ancora molto imbarazzo e per migliorare il dialogo tra medici e famiglie.

Enuresi notturna e diurna, cos’è?

La definizione di enuresi consiste nella perdita involontaria e completa di urina, superata l’età in cui il controllo vescicale viene normalmente raggiunto. Nella maggior parte dei casi, il completo controllo volontario della minzione viene raggiunto intorno ai 5-6 anni di età. L’enuresi rientra tra i Disturbi dell’Evacuazione, insieme all’encopresi, cioè l’emissione di feci in luoghi e tempi non appropriati. Parlando di criteri utili alla diagnosi, vediamo cosa serve per formulare una ipotesi diagnostica:

• L’emissione di urina deve avvenire almeno 2 volte alla settimana per almeno 3 mesi consecutivi, con uno svuotamento della vescica nei vestiti oppure nel letto
• Deve provocare un disagio clinicamente significativo nel soggetto, o una compromissione del suo funzionamento
• L’individuo deve aver raggiunto un’età in cui il controllo della minzione è previsto, ma manifesta riluttanza nell’uso del bagno e conseguente ansia sociale
• La condizione non è esclusivamente causata dagli effetti fisiologici diretti di una sostanza, come un diuretico, o di una condizione medica generale (anomalie anatomiche, infezioni del tratto urinario).
• L’enuresi può verificarsi di notte, di giusto o anche in entrambi i momenti

Tipologie di enuresi

L’enuresi può essere ulteriormente distinta in:

• Enuresi primaria, quando il bimbo non ha mai acquisito il controllo notturno. In questo caso, le cause possono essere un ritardo di maturazione della vescica oppure un insufficiente controllo ormonale. Nel primo caso, il problema potrebbe essere legato a una ritardata maturazione dello sfintere vescicale, un piccolo muscolo che funziona da valvola della vescica, di norma sviluppato verso il quarto anno di vita. Se si parla di insufficiente controllo ormonale, la causa potrebbe essere relativa all’ADH, ormone prodotto dall’ipofisi, grazie al quale, durante la notte, viene prodotta circa la metà della quantità di urina rispetto al giorno. In questi casi, la causa è di natura fisica.
• Enuresi secondaria, relativa alla comparsa del disturbo dopo particolari situazioni stressanti psicologicamente. L’aumento dello stress e il vissuto di traumi psicologici possono, infatti, essere alla base dell’enuresi: per esempio, la separazione dei genitori, un lutto, la nascita di un fratellino o una situazione scolastica difficile. In questo caso, dopo aver raggiunto il controllo della vescica per almeno 6 mesi, il bambino riprende a fare la pipì a letto.

Enuresi in bambini e adulti 

Abbiamo analizzato le caratteristiche dell’enuresi e come riconoscere il problema. Partendo dai dati più aggiornati in merito, l’ultima indagine presentata nel 2019 al Congresso dei Pediatri Italiani, aiuta a delineare le dimensioni di questo disturbo in Italia, oltre alle conseguenze che può avere per i pazienti. I dati raccolti su oltre 10mila bambini parlano di un disturbo comune, che a 5 anni interessa circa il 12-15% dei bambini, a 10 anni si aggira attorno al 5% per poi ridursi a circa l’1% dopo i 14 anni. Come possiamo intuire, molti più bambini di quelli che immaginiamo, hanno a che fare con l’enuresi.

Il problema è due volte più comune nei maschi rispetto alle femmine, e questo dato non è da sottovalutato, soprattutto al crescere dell’età: espone infatti a effetti negativi per il benessere, l’autostima, le interazioni sociali e la vita emotiva dei piccoli pazienti. Naturalmente, se la pipì a letto è disturbante per un bambino, il disturbo è ancora più invalidante per un adolescente o per un adulto: l’impatto sul benessere cognitivo e sulla vita sociale di chi ne soffre è notevole, compreso anche l’effetto stressante che coinvolge i familiari. Se molto diffusa tra i più piccole, le ultime stime a disposizione sostengono che l’1% di ragazzi e adulti sia interessato dal disturbo dell’enuresi. Teniamo a mente che se un genitore ha sofferto di enuresi notturna, il figlio ha il 40% di possibilità di ereditare questa tendenza.

Cosa differenza l’incontinenza urinaria, che colpisce tanti adulti e anziani, dall’enuresi? Nel secondo caso, alla base del disturbo possiamo trovare anche una causa psicologica, come la risposta a una situazione stressante. Parlando di incontinenza, la causa è esclusivamente fisica. Riprendendo la base psicologica dell’enuresi, basta pensare alla recente pandemia globale di COVID 19 che ci ha colpiti: il Coronavirus ha portato a un aumento degli episodi di ansia di separazione, di insonnia, di enuresi e di disturbi del sonno, soprattutto nei più piccoli.

Disturbi dell’evacuazione 

In generale, i disturbi dell’evacuazione non includono soltanto l’enuresi. Secondo l’ultima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5; APA, 2013), queste condizioni riguardano il rilascio di urina o feci in luoghi o momenti inappropriati e comprendono sia enuresi che encopresi. Questi disturbi implicano l’evacuazione inappropriata di urine e feci e sono solitamente diagnosticati in infanzia o in adolescenza. I sottotipi sono utili per differenziare l’emissione notturna da quella diurna nell’enuresi, ma anche per dividere la presenza o assenza di costipazione o incontinenza nell’encopresi.

Come abbiamo già detto, la caratteristica dei disturbi dell’evacuazione è quella di non avere una natura esclusivamente fisiologica. Rientrano a far parte del DSM proprio perché, alla base, possiamo ritrovare espressioni somatiche di disagio psicologico ed emotivo, che il bambino non riesce a verbalizzare.

D’altra parte, le conseguenze sulla sfera sociale ed emotiva dei disturbi dell’evacuazione non cambiano. La compromissione maggiore riguarda l’autostima del bambino o dell’adulto, che può subire ostracismo sociale da parte dei coetanei. Inoltre, per i più piccoli, possono verificarsi anche il rifiuto e la punizione da parte dei caregivers, che non accettano il disturbo. Questo può portare a un aumento dell’aggressività, usata come difesa, o alla comparsa di mutismo selettivo. Trattandosi di sintomi fisici, è necessario che ogni altra condizione medica sia esclusa così come i ritardi nello sviluppo, i disturbi dello spettro autistico o la disabilità intellettiva.

Terapia e trattamento

La terapia e il trattamento dell’enuresi possono dipendere anche dal sottotipo, notturno o diurno. Nel caso dell’enuresi notturna, si parla di una parasonnia, cioè un comportamento insolito che si manifesta durante il sonno o al risveglio. Fino ai 5 anni l’enuresi notturna può essere considerata come un fenomeno normale dello sviluppo, poi diventa un disturbo a tutti gli effetti. In generale, consideriamo che la terapia può essere di 2 tipi, farmacologica o comportamentale. Il compito del medico è quello di decidere quale sia più adatta al paziente.

Partendo dalla terapia farmacologica, in alcuni casi si ricorre alla desmopressina DDAVP, che è una sostanza simile all’ormone antidiuretico naturale ADH. Si somministra in compresse, la sera, e permette di abbassare la produzione di urina da parte del rene, dunque di ridurre il rischio di perdita involontaria di pipì. Quando il problema è vescicale, viene trattato con dei miorilassanti. In questa categoria rientra l’ossibutirrina, che agisce sul muscolo che controlla la vescica, limitandone la contrazione. Tutte queste terapie accompagnano il paziente per un periodo che va dai 6 ai 12 mesi e sono studiate per ridurre via via la somministrazione dei farmaci, fino ad arrivare all’interruzione. Negli adulti, può essere utile anche la sospensione del fumo e delle eventuali terapie con benzodiazepine.

Terapia comportamentale e psicologica

La terapia comportamentale, d’altra parte, agisce sulla causa del disturbo e sul disagio provocato. Il primo esame che lo specialista richiede è il diario minzionale. Qui i genitori seguono il bambino per alcuni giorni, annotando quante volte va in bagno e misurando, con degli appositi contenitori tarati, la quantità di urina prodotta. In questo modo, è possibile capire la strategia migliore da seguire. Contiamo che la terapia cognitivo-comportamentale è, al momento, quella con più alto tasso di guarigione e con la più bassa frequenza di ricadute.

La valutazione emotiva fa parte della terapia psicologica, naturalmente, ma si possono anche usare altri metodi. Per esempio, un trattamento basato su sistemi di allarme. In pratica, quando il paziente va a dormire, viene collegato a un piccolo apparecchio a pila. Appena inizia l’emissione incontrollata di urina, si ha l’attivazione di una suoneria che risveglia e permette di completare la minzione in bagno.

Lo scopo nel trattamento dei disturbi dell’evacuazione non è solo quello di ripristinare il controllo dei bisogni fisiologici, ma anche di elaborare e regolare le emozioni, risolvendo il disagio che ha provocato questi sintomi. Il bambino, anche per questo, non deve MAI essere sgridato o rimproverato perchè il controllo della pipì non è volontario.